Formularz zgłoszenia udziału w II seminarium z cyklu DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W ORTOPEDII 2009 KOLANO

0
Rate this post

Koordynator merytoryczny: dr n. med. Beata Ciszkowska-Łysoń» Koordynator organizacyjny: Marta Domańska

Formularz zgłoszenia udziału w
II seminarium z cyklu DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W ORTOPEDII 2009 KOLANO
18-19 września 2009 r.

Dane Uczestnika

Imię i nazwisko

Tytuł naukowy (jeśli dotyczy)

Specjalność / Stanowisko / Departament

Nr PWZ (jeśli dotyczy)

Telefon

Faks

Tel. kom.

E-mail

POZ

Miejsce pracy

Nazwa instytucji
Dane Płatnika

Pełna nazwa instytucji / Imię i nazwisko płatnika

NIP

Miasto

Kod pocztowy

Ulica

Telefony

Faks
Zobowiązujemy się główna blog uregulować koszt udziału w wysokości (zaznacz właściwy koszt):

550 zł brutto (w tym 22% VAT) – dla uczestników, którzy prześlą swoje zgłoszenie do 7 września 2009 r.
650 zł brutto (w tym 22% VAT) – dla uczestników, którzy prześlą swoje zgłoszenie po 7 września 2009 r., oraz jeśli płatnikiem jest firma farmaceutyczna lub firma będąca dostawcą sprzętu medycznego.
Koszt uczestnictwa obejmuje: materiały drukowane, catering, w tym wieczornego grilla (ognisko). Dyplom Uczestnictwa uprawniający do uzyskania punktów edukacyjnych. Cena nie obejmuje kosztu noclegu. Organizator nie prowadzi rezerwacji hotelowych. Rekomendowanym przez Organizatora miejscem noclegu jest Centrum Konferencyjne. Więcej informacji.

Potwierdzenie zgłoszenia: O przyjęciu zgłoszenia decyduje kolejność. Ilość miejsc ograniczona. Przyjęte zgłoszenie zostanie potwierdzone e-mailem i/lub faksem zawierającym szczegółowe informacje organizacyjne oraz zasady płatności i numer rachunku bankowego Organizatora. Potwierdzenie prześlemy na około 10 dni przed terminem spotkania.

Warunki rezygnacji: Rezygnacja z udziału po 10 września 2009 r. lub nieobecność na spotkaniu powoduje powstanie zobowiązania pokrycia pełnego kosztu udziału na podstawie faktury wystawionej przez Centrum Edukacji Medycznej CEMED.
Rezygnację z udziału należy przesłać w formie pisemnej na adres [email protected] lub faksowej na numer 022 890 01 02. Anulowanie zgłoszenia potwierdzone zostaje pisemnie przez Organizatora.
Rezygnacja zgłoszona do dnia 10 września 2009 r. (włącznie) nie powoduje obciążeń finansowych. Niedokonanie wpłaty nie jest jednoznaczne z rezygnacją z udziału. W przypadku niemożności wzięcia udziału w spotkaniu można wyznaczyć zastępstwo zgłoszonej osoby.
Organizator zastrzega sobie prawo do odwołania spotkania, do zmian w programie oraz do zmiany miejsca organizacji spotkania.

Wyrażam zgodę na wykorzystywanie przez Centrum Edukacji Medycznej CEMED Sp. z o. o., Warszawa, ul. Broniewskiego 89, moich danych (w tym adresu poczty esuplementtronicznej), pod warunkiem przestrzegania przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926), w zakresie prowadzonej przez Centrum Edukacji Medycznej CEMED Sp. z o. o. działalności gospodarczej (w szczególności działalności szkoleniowej i marketingowej). Zgadzam się na przekazanie moich danych firmom biorącym udział w przygotowaniu szkolenia. Mam świadomość prawa do wglądu, poprawiania lub usunięcia swoich danych w bazie danych osobowych Centrum Edukacji Medycznej CEMED Sp. z o. o. oraz dobrowolności ich podania. W związku z obowiązkiem wynikającym z ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U. nr 144, poz.1204) o świadczeniu usług drogą esuplementtroniczną wyrażam zgodę na otrzymywanie ofert udziału w szkoleniach i innych materiałów marketingowych drogą esuplementtroniczną.

Skąd dowiedzieli się Państwo o spotkaniu:
telefon z CEMED
faks z CEMED
e-mail z CEMED
portal/serwis partnera spotkania
własne poszukiwania
inne

ZOSTAW ODPOWIEDŹ

Please enter your comment!
Please enter your name here