Formularz zgłoszenia udziału w sympozjum naukowo-szkoleniowym SEKSUOLOGIA 2010

0
Rate this post

Koordynator organizacyjny: Joanna Bulińska

Formularz zgłoszenia udziału w
sympozjum naukowo-szkoleniowym SEKSUOLOGIA 2010
10 kwietnia 2010 r

Dane Uczestnika

Imię i nazwisko

Tytuł naukowy (jeśli dotyczy)

Specjalność / strona główna Stanowisko / Departament

PWZ/PWZDL (jeśli dotyczy)

Telefon

Faks

Tel. kom.

E-mail

POZ

Miejsce pracy

Nazwa instytucji
Dane Płatnika

Pełna nazwa instytucji / Imię i nazwisko płatnika

NIP

Miasto

Kod pocztowy

Ulica

Telefony

Faks
Zobowiązujemy się uregulować koszt udziału w wysokości (zaznacz właściwy koszt):

290 zł brutto (w tym 22% VAT) – dla uczestników, którzy prześlą swoje zgłoszenie do 30 listopada 2009 r.
350 zł brutto (w tym 22% VAT) – dla uczestników, którzy prześlą swoje zgłoszenie od 1 grudnia 2009 r. do 28 lutego 2010 r.
400 zł brutto (w tym 22% VAT) – dla uczestników, którzy prześlą swoje zgłoszenie od 1 marca 2010 r. do 9 kwietnia 2010 r.
450 zł brutto (w tym 22% VAT) – opłata na miejscu gotówką lub kartą płatniczą
Koszt uczestnictwa obejmuje: materiały drukowane, catering, Dyplom uczestnictwa. Cena nie obejmuje kosztu parkingu.

Potwierdzenie zgłoszenia: O przyjęciu zgłoszenia decyduje kolejność. Ilość miejsc ograniczona. Przyjęte zgłoszenie zostanie potwierdzone e-mailem i/lub faksem zawierającym szczegółowe informacje organizacyjne oraz zasady płatności i numer rachunku bankowego Organizatora. Potwierdzenie prześlemy na około 10 dni przed terminem spotkania.

Warunki rezygnacji: Rezygnacja z udziału po 28 lutego 2010 r. lub nieobecność na spotkaniu powoduje powstanie zobowiązania pokrycia pełnego kosztu udziału na podstawie faktury wystawionej przez Centrum Edukacji Medycznej CEMED.
Rezygnację z udziału należy przesłać w formie pisemnej na adres [email protected] lub faksowej na numer 022 890 01 02. Anulowanie zgłoszenia potwierdzone zostaje pisemnie przez Organizatora.
Rezygnacja zgłoszona do dnia 28 lutego 2010 r. (włącznie) nie powoduje obciążeń finansowych. Niedokonanie wpłaty nie jest jednoznaczne z rezygnacją z udziału. W przypadku niemożności wzięcia udziału w spotkaniu można wyznaczyć zastępstwo zgłoszonej osoby.
Organizator zastrzega sobie prawo do odwołania spotkania, do zmian w programie oraz do zmiany miejsca organizacji spotkania.

Wyrażam zgodę na wykorzystywanie przez Centrum Edukacji Medycznej CEMED Sp. z o. o., Warszawa, ul. Broniewskiego 89, moich danych (w tym adresu poczty esuplementtronicznej), pod warunkiem przestrzegania przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926), w zakresie prowadzonej przez Centrum Edukacji Medycznej CEMED Sp. z o. o. działalności gospodarczej (w szczególności działalności szkoleniowej i marketingowej). Zgadzam się na przekazanie moich danych Fundacji Promocji Zdrowia Seksualnego im. Stanisława Kurkiewicza oraz firmom biorącym udział w przygotowaniu szkolenia. Mam świadomość prawa do wglądu, poprawiania lub usunięcia swoich danych w bazie danych osobowych Centrum Edukacji Medycznej CEMED Sp. z o. o. oraz dobrowolności ich podania. W związku z obowiązkiem wynikającym z ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U. nr 144, poz.1204) o świadczeniu usług drogą esuplementtroniczną wyrażam zgodę na otrzymywanie ofert udziału w szkoleniach i innych materiałów marketingowych drogą esuplementtroniczną.

Skąd dowiedzieli się Państwo o spotkaniu:
telefon z CEMED
faks z CEMED
e-mail z CEMED
portal/serwis partnera spotkania
własne poszukiwania
inne

ZOSTAW ODPOWIEDŹ

Please enter your comment!
Please enter your name here