Koordynator merytoryczny: dr n. med.

0
Rate this post

Beata Ciszkowska Koordynator organizacyjny: Marta DomańskaFORMULARZ ZGŁOSZENIOWYFormularz zgłoszenia udziału wseminarium DIAGNOSTYKA STAWU KOLANOWEGO2 lutego 2008 r. (sobota)Dane UczestnikaImię i nazwiskoTytuł naukowySpecjalność (jeśli dotyczy)Nr PWZ (jeśli dotyczy)TelefonFaksTel. kom.

E-mailPOZMiejsce pracyPełna nazwa instytucji

Dane PłatnikaNazwa Instytucji / imię i nazwisko płatnikaNIPMiastoKod pocztowyUlicaTelefonyFaksZobowiązujemy się uregulować koszt udziału w wysokości (zaznacz właściwy koszt):150 zł + 22% VAT dla przedstawicieli służby zdrowia420 zł + 22% VAT jeśli płatnikiem jest firma farmaceutyczna lub firma będąca dostawcą sprzętu medycznegoO PRZYJĘCIU UCZESTNIKA DECYDUJE KOLEJNOŚĆ ZGŁOSZEŃ.

  1. Przyjęte zgłoszenie zostanie potwierdzone faksem i e-mailem, zawierającymi szczegółowe informacje organizacyjne.
  2. Potwierdzenia udziału przesyłamy na 7 dni przed rozpoczęciem sympozjum.

POWYŻSZY KOSZT OBEJMUJE: udział w programie, otrzymanie materiałów drukowanych zawierających omówienie wykładów i prezentacji, konsultacje z prelegentami, poczęstunek w przerwie obrad oraz Dyplom uczestnictwa.

Rezygnacja z udziału po 26 stycznia 2008 r. powoduje powstanie zobowiązania pokrycia pełnych kosztów udziału na podstawie faktury Organizatora.Wyrażam zgodę na wykorzystywanie przez Centrum Edukacji Medycznej CEMED Sp. z o. o., Warszawa, ul.

Broniewskiego 89, moich danych (w tym adresu poczty esuplementtronicznej), pod warunkiem przestrzegania przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926), w zakresie prowadzonej przez Centrum Edukacji Medycznej CEMED Sp. z o. o. działalności gospodarczej (w szczególności działalności szkoleniowej i marketingowej).

Zgadzam się na przekazanie moich danych firmom biorącym udział w przygotowaniu szkolenia. Mam świadomość prawa do wglądu, poprawiania lub usunięcia swoich danych w bazie danych osobowych Centrum Edukacji Medycznej CEMED Sp. z o. o. oraz dobrowolności ich podania.

W związku z obowiązkiem wynikającym z ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U. nr 144, poz.1204) o świadczeniu usług drogą esuplementtroniczną wyrażam zgodę na otrzymywanie ofert udziału w szkoleniach i innych materiałów marketingowych drogą esuplementtroniczną.

Prosimy o udzielenie odpowiedzi na poniższe pytanie.Skąd dowiedzieli się Państwo o sympozjum:

ZOSTAW ODPOWIEDŹ

Please enter your comment!
Please enter your name here